Министру здравоохранения 
Свердловской области

А.И. Цветкову

от  
(ф.и.о., замещаемая должность)

Ходатайство
о разрешении принять почетное или специальное звание, награду
или иной знак отличия иностранного государства, международной
организации, политической партии, иного общественного объединения
или другой организации 1
Прошу разрешить мне принять  
(наименование почетного или специального звания, награды или иного знака отличия)

(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)

(дата и место предстоящего вручения (состоявшегося вручения)
документов к почетному или специальному званию, награды или иного знака отличия)
Документы к почетному или специальному званию, награда и документы к ней, знак отличия и документы к нему (нужное подчеркнуть)

(наименование документов к почетному или специальному званию, награде или иному знаку отличия)
сданы по акту приема-передачи №		от “		”		20		г.	
в  
(наименование кадрового подразделения)
“		”		20		г.				
							(подпись)		(расшифровка подписи)