Министру здравоохранения 
Свердловской области

А.И. Цветкову

от  
(ф.и.о., замещаемая должность)
Уведомление
об отказе в получении почетного или специального звания, награды
или иного знака отличия иностранного государства, международной
организации, политической партии, иного общественного объединения
или другой организации
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения

(наименование почетного или специального звания, награды или иного знака отличия)

(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)
“		”		20		г.				
							(подпись)		(расшифровка подписи)