Форма обращения гражданина
и  представителя организации
по фактам коррупционных проявлений

Министру здравоохранения
Свердловской области
________________________________
                     (инициалы и фамилия)

от________________________________
         (для гражданина – ФИО, почтовый адрес, __________________________________
          для представителя организации – 
__________________________________
         на фирменном бланке организации, 
__________________________________
   ФИО, должность, наименование организации,
__________________________________
почтовый адрес)
__________________________________

__________________________________

Заявление/жалоба
__________________________________________________________________________
(изложение факта коррупционных проявлений должностного лица: ___________________________________________________________________________
место, время, должность, ФИО лица, допустившего коррупционные проявления,
_____________________________________________________________________________
характер коррупционных проявлений)
____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата
Подпись
Печать